OBJETIVE: Antihypertensive therapy with thiazides decreases coronary events in elderly patients. However, the influence of diuretics on myocardial ischemia has not been fully investigated. The aim of this study was to compare the effect of chlorthalidone and diltiazem on myocardial ischemia. METHODS: Following a randomized, double-blind, crossover protocol, we studied 15 elderly hypertensive patients aged 73.6±4.6 years with myocardial ischemia. All patients had angiographically documented coronary artery disease. We measured patients using 48- hour ambulatory electrocardiogram monitoring and exercise testing. After a 2-week period using placebo, patients received chlorthalidone or diltiazem for 4 weeks. RESULTS: Both treatments lowered systolic and diastolic blood pressures. The number of ischemic episodes on ambulatory electrocardiogram recordings was reduced with the use of chlorthalidone (2.5±3.8) and diltiazem (3.2±4.2) when compared with placebo (7.9±8.8; p<0.05). The total duration of ischemic episodes was reduced in both treatments when compared with placebo (chlorthalidone: 19.2±31.9min; diltiazem: 19.3±29.6min; placebo: 46.1±55.3min; p<0.05). CONCLUSION: In elderly hypertensive patients with coronary artery disease, chlorthalidone reduced myocardial ischemia similarly to diltiazem. This result is consistent with epidemiological studies and suggests that reduction of arterial blood pressure with thiazide therapy plays an important role in decreasing myocardial ischemia.

A cardiomioplastia melhora a função ventricular esquerda e a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatias severas. O objetivo deste estudo é identificar os fatores que influenciaram os resultados da cardiomioplastia em 22 pacientes operados entre maio de 1988 e dezembro de 1991. Todos os pacientes estavam em classe funcional III ou IV, apesar do uso de terapêutica clínica otimizada. Dezoito pacientes tinham diagnóstico de cardiomiopatia idiopática, a cardiomiopatia era chagásica em 2 e isquémica em 2. Não houve óbitos no período pós-operatório imediato e os pacientes foram seguidos por um período médio de 20,5 meses. Nove pacientes faleceram tardiamente e a sobrevida atuarial foi 76,1 % no primeiro ano e 63,8% no segundo ano de seguimento. Seis pacientes estão, atualmente, em classe funcional I, e 7 em classe II. A mortalidade e a manutenção dos sintomas, no primeiro ano pós cardiomioplastia, foi relacionada a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e a progressão da insuficiência cardíaca em pacientes com alterações isquémicas do enxerto muscular, no pós-operatório imediato (pico de liberação plasmática da creatinoquinase > 1500 U.I.) (p=0,03). Paralelamente, aelevaçáo da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, documentada aos seis meses de seguimento, foi mais importante em pacientes que apresentaram valores menores de liberação da creatinoquinase após a operação (p=0,02). Já o tamanho da cavidade ventricular esquerda pareceu influenciar a variação da fração de ejeção apenas quando foram retirados da análise os pacientes com comprometimento importante do enxerto muscular (p=0,06). Apesar de não ter havido influência da classe funcional pré-operatória sobre esse parâmetro e sobre a evolução clínica, no primeiro ano de seguimento, os pacientes operados em classe funcional IV apresentaram uma sobrevida, no segundo ano de pós-operatório, significativamente inferior à dos pacientes operados em classe III (33,3% versus 78,1%, p=0,04). Em conclusão, a melhora da função ventricular esquerda e a melhor evolução clínica após a cardiomioplastia podem ser limitadas pela ocorrência de lesão isquémica do enxerto muscular. A condição clínica pré-operatória, bem como o grau de dilatação das câmaras ventriculares, são, também, fatores importantes para o sucesso deste procedimento no tratamento das cardiomiopatias.

Dynamic cardiomyoplasty improves left ventricular function and survival of patients with severe cardiomyopathies. The purpose of this study was to investigate the factors influencing cardiomyoplasty results in 22 patients operated upon at the Heart Institute. All patients were in New York Heart Association class III or IV, despite the use of maximal medical therapy. Eighteen patients had idiopathic dilated cardiomyopathy, in two patients the cardiomyopathy was due to Chagas' disease and in two due to ischemic ethiology. There were no operative death and patients were followed up for a mean of 20.5 months. Nine patients died at late follow-up period, and actuarial survival rates were 76.1% at 1 year and 63.8% at 2 years of follow-up. Six patients are presently in functional class I and six in class II. The mortality and the absence of functional improvement at 1 year were associated to episodes of pulmonary thromboelbolysm and to heart failure progression in patients with severe muscle flap ischemic compromise at the immediate postoperative period (creatinokinase peak level > 14001. U.) (p=0.03). In addition, the improvement of left ventricular ejection fraction at 6 months of follow-up was more significant in patients who presented lower values of creatinokinase after the surgical procedure (p=0.02). Otherwise, the influence of left ventricular dimension on ejection fraction changes was documented only when patients with severe muscle flap compromise were withdrawn from the analysis (p=0.06). Despite the absence of functional class influence on 1 year results of cardiomyoplasty, patients operated upon in class IV presented a less significant survival than patients operated upon in class III at 2 years of follow-up (33.3% versus 78.1 %, p= 0.04). In conclusion, quality of life and left ventricular function improvement after cardiomyoplasty may be limited by muscle flap ischemic compromise. Patient's condition prior to surgery and the degree of left ventricular dilation may also influence cardiomyoplasty results in patients with severe cardiomyopathies.

A cardiomioplastia tem sido proposta como uma alternativa ao transplante cardíaco no tratamento das cardiomiopatias isquémicas ou dilatadas. No período de maio de 1988 a outubro de 1990, 16 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada foram submetidos à cardiomioplastia no Instituto do Coração. Dez pacientes estavam em classe funcional III e seis em classe IV. Não houve óbitos no período de pós-operatório imediato. O tempo médio de seguimento foi de 16,9 ± 2,5 meses e a sobrevida atuarial foi 74% no 1º ano e 64,8% no 2º ano após a cardiomioplastia, sendo influenciada pela má evolução dos pacientes operados com diâmetro de ventrículo esquerdo maior do que 80 mm. Esses valores foram superiores, contudo, à sobrevida de um e dois anos de 39,5 e 29,6%, respectivamente, apresentada pelo grupo controle de 20 pacientes mantidos clinicamente (p = 0,06). Cinco dos 11 pacientes em seguimento após a cardiomioplastia, retornaram à classe funcional I e seis estão em classe II. Aos seis meses de pós-operatório, foi documentada a elevação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 20,1 ± 3,8 para 26 ± 7,8% pelo estudo radioisotópico (p < 0,01), sendo que esse parâmetro se alterou principalmente em pacientes com menor dilatação da câmara ventricular esquerda. A Doppler-ecocardiografia mostrou que o encurtamento segmentar do ventrículo esquerdo se elevou de 12 ± 3,1 para 17,8 ± 2,3% (p < 0,01), enquanto que o volume sistólico aumentou de 23,6 ± 5,2 para 32,3 ± 7,9 ml (p < 0,01). Elevações semelhantes do índice sistólico, associados à queda da pressão em território pulmonar, foram também observadas pelo cateterismo cardíaco. O estudo ergoespirométrico documentou o aumento do consumo máximo de oxigênio de 14,9 ± 3,9 para 18,2 ± 3,4 ml/kg/min (p < 0,05). Um ano e aos 18 meses após a operação, as alterações decorrentes da cardiomioplastia permaneceram essencialmente as mesmas. Em conclusão, a cardiomioplastia melhora a função ventricular esquerda, reverte o quadro congestivo e melhora a sobrevida de pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada. Fatores como a existência de grande cardiomegalia podem, contudo, influenciar a evolução tardia dos pacientes submetidos a este procedimento.

Dynamic cardiomyplasty has been proposed as an alternative surgical treatment for severe cardiomyopathies. From May 1988 to October 1990, dynamic cardiomyoplasty was performed in 16 patients with dilated or chagasic cardiomyopathy at the Heart Institute. Ten patients were in New York Heart Association (NYHA) Class III and six in Class IV. There were no operative deaths. During a men follow-up of 16.9 ± 2.5 months, the actuarial survival was 74% at 1 year and 64.8% at 2 years of follow-up. This survival was influenced by the worse evolution of patients with left ventricular internal diameter more than 80 mm. These results were, however, better than the survival of 39.5 and 29.6%, presented at the same periods, respectively, by 20 patients maintained under medical therapy. Five of the 11 surviving patients in cardiomyoplasty group are in NYHA Class I and six in Class II. At 6 months of follow-up, radioisotopic left ventricular (LV) ejection fraction increased from 20.1 ± 3.8 to 26 ± 7.8% (p < 0.01). Doppler-echocardiography demonstrated that LV segmental wall shortening improved from 12 ± 3.1 to 17.8 ± 2.3% (p < 0.01), while LV stroke volume increased from 23.6 ± 5.2 to 32.3 ± 7.9 ml (p < 0.01). Similar increases in cardiac index, associated with decreases in pulmonary artery and wedge pressures, were also demonstrated by cardiac catheterization. Cardiopulmonary exercise test showed the improvement of maximal oxygen consumption from 14,9 ± 3.9 to 18.2 ± 3.4 ml/kg/min (p < 0.05). One year and 18 months after the cardiomyoplasty, these data remained essentially unchanged. In conclusion, dynamic cardiomyoplasty improves left ventricular function, reverses congestive heart failure and may improve survival of patiens with dilated cardiomyopathies. Factors as the existence of severe left ventricular dilation may, however, limited the late results of this procedure.

Entre abril de 1988 e janeiro de 1991, foram operados 25 pacientes consecutivos, para correção de endomiocardiofibrose, com técnica conservadora das valvas atrioventriculares. Dezenove pacientes eram do sexo feminino e seis do masculino. As idades variaram de 11 a 59 anos, com média de 40,6 anos. Dezesete pacientes apresentavam acometimento biventricular, seis com comprometimento do ventrículo esquerdo e apenas dois pacientes com lesão isolada do ventrículo direito. Todos estavam em grupos avançados de insuficiência cardíaca, sendo 19 em grupo IV da NYHA e seis no grupo III. No pré-operatório, 24 apresentavam insuficiência da valva tricúspide e 22 apresentavam insuficiência da valva mitral. Todos os pacientes foram operados com o auxílio de circulação extracorpórea e hipotermia sistêmica de 28ºC e pinçamento aórtico intermitente, para melhor exposição das cavidades ventriculares. A fibrose ventricular direita foi sempre ressecada através da valva tricúspide, enquanto que a fibrose do ventrículo esquerdo foi removida através de pequena ventriculotomia esquerda apical. Em todos os pacientes com insuficiência tricúspide, foi feita plástica anular do tipo DeVega. Dos pacientes com insuficiência mitral, sete tiveram correção espontânea após a ressecção da fibrose, e os outros 15 receberam anuloplastia. Houve apenas um (4%) óbito no pós-operatório imediato e nenhum óbito tardio. A recuperação funcional foi boa, estando atualmente 16 pacientes em grupo funcional I e 8 em grupo II.

Between April 1988 and January 1991 we operated on 25 consecutive patients with endomyocardial fibrosis (EMF) with an approach to preserve the atrioventricular valves. Nineteen patients were females and six males. Their ages ranged from 11 to 5 years, with an average of 40.6 years. Seventeen patients had biventricular involvement, six had involvement of the left ventricle and only two patients had an isolated lesion of the right ventricle. All of them were in advanced stage of heart failure, 19 of which were in class IV of the NYHA, and six were in class III. Prior to the operation, tricuspid insufficiency was present in 24 patients and mitrai insufficiency was present in 22 patients. All the patients were operated on with the support of extracorporeal circulation and systemic hipothermia of 28ºC. Intermitent aortic cross-clamping was used so as to permit better exposition of the ventricular cavities. The fibrosis of the right ventricle was always removed through the tricuspid valve, while the fibrosis of the left ventricle was removed through a small apical left ventriculotomy in all the patients. An DeVega's annuloplasty of the tricuspid valve was necessary in all the patients with tricuspid insuffiency. On the other hand, seven patients had spontaneous correction of the ventricle insufficiency after the removal of the fibrosis of the left ventricle, while fifteen needed an annuloplasty. There was one (4.0%) in-hospital death and no late deaths. All patients experienced clinical improvement and are in NYHA functional class I or II.

Entre janeiro de 1980 e dezembro de 1990, 109 pacientes com idade entre 12 e 70 anos, 86 do sexo masculino e 23 do sexo feminino, foram operados para tratamento de aneurismas e dissecções da aorta ascendente, associados ou não a insuficiência aórtica. Trinta e quatro pacientes estavam em classe funcional (CF) IV (NYHA), 51 em CF III, 18 em CF II e seis em CF I. Cinqüenta e dois pacientes tinham dissecção crônica da aorta, 29 tinham ectasia ânulo-aórtica, dez aneurisma sacular com insuficiência aórtica e os demais, diagnósticos associados. A mortalidade imediata foi de 12,8% (14 óbitos). Vinte e sete (24,7%) pacientes não foram acompanhados tardiamente. A mortalidade tardia foi de 13,4% (11/82). Dos 72 pacientes acompanhados clinicamente até 120 meses de evolução (três a 120 meses), 65 (90,5%) mantêm-se em CF I e II. Concluiu-se que: a operação de Bentall - De Bono, demonstra ter melhor resultado em relação às interposições de tubo (p < 0,01), com estimativa de função de sobrevida de 70% em 120 meses, com excelente evolução clínica tardia.

From January 1980 to Dezember 1990, 109 patients, 86 males and 16 females, ranging in age from 12 to 70 years, were operatated on for aneurysms or chronic dissections of the ascending aorta, associated or not to aortic valve insufficiency. Thirty-four patients were in New York Heart Association class IV, 51 in class III, 18 in class II and six in class I. Fifty-two patients had chronic aortic dissection, 29 annulo-aortic ectasia, 10 saaular aneurysm, remaining 8 ethiologics. The early mortality was 12.8% (14 deaths). Twenthy-seven patients were lost for follow-up during a period ranging from three months to 10 years (average 82 months). The late mortality was 13.4% (11/82). Among the 72 patients survivors, clinicai improvement was observed in the majority of patients (90.5% are in class I or II). Among the several operative techniques, the Bentatt and De Bono showed better early survival and is preferable option when indicated. The actuarial curve showed a 70% survival for the whole group, after 120 months. The results observed in terms of survival and clinical improvement suggest that surgery is the treatment of choice for aneurysms and chronic dissections of ascending aorta.